|
А.Откриване на аутизма
През 1943 г. американският психиатър Лео Канер публикува статия, в която описва 11 деца,проявяващи съвкупност от особени симптоми, групирани от него в 7 основни характеристики:
-уединяване
-натрапливо извършвани обикновени действия
-изключителна памет
-ехолалия
-чувствителност към дразнители
-ограничен диапазон от интереси
-нормална интелигентност.
Канер приписва наличието на аутизъм главно на поведението и на качеството на контактите на родителите с техните деца.В същото време той не изключва възможността някои елементи от характера на родителите да са унаследени от децата.
Една година по-късно /1944/, съвсем независимо от Канер, австрийският лекар Аспергер публикува описание на 4 деца,проявяващи това, което той нарича "аутистична психопатия". Някои елементи от функционирането на тези деца може да се уподобят с тези от групата на Канр /социално отдръпване, стереотипи в речта идвиженията, съпротива срещу промените и странен интерес към някои предмети или хора/. Все пак съществуват два различни аспекта: докато децата от групата на Канер имат много ограничена реч, всички деца от групата на Аспергер се изразяват добре, освен това движенията им са малко непохватни.
И двамата автори заемат понятието "аутистичен" от Ерик Блойлер, който в една статия от 1908 г. използва това понятие,когато говори за социално отдръпване, наблюдавано от него при група възрастни шизофреници. Но нито Канер, нито Аспергер свързват аутизма с шизофренията /макар че го смятат за психопатия/. Според тях аутизмът се различава по три елемента : проблемът се проявява в ранна възраст, сериозността му като че ли намалява с възрастта и никой пациент не е съобщавал за халюцинации.
През 1966 г. Андреас Рет докладва, че е открил 22 момичета, които проявяват съвкупност от поведения от аутистичен вид, но след първите 5-6 месеца от живота им, като преди това тяхното развитие е било нормално.
В.Различни обяснения
След този период на открития настъпва период на обяснения или по-скоро на опит за обяснения. През 50-те години Бруно Бетелхайм оказва голямо влияние с една теория, която обяснява характеристикита на децата аутисти с естеството на взаимоотношенията майка-дете. Той лансира теорията за "майката-хладилник" и смята, че едно дете става аутист,защото не може да понася своето враждебно обкръжение,в което липсва обич. Самият Канер е толкова повлиян от тази психогенетична интерпретация,че престава да разглежда възможността за наследствен компонент в причините за аутизма.
Терминът "аутизъм" се появява за първи път през 1968 г. във второт издание на наръчника на Американската психиатрична асоциация за диагностика и класификация на психичните разстройства /DSM II/. Там аутизмът е класифициран като "детска шизофрения" и тирмшншти "симбиотична психоза" и "детска психоза" се употребяват като синоними.
Все пак 60-те години са период на задаване на въпроси за причините за аутизма. През 1968 г. отново се появява статия, която бележи началото на промяна в начина на възприемане на аутизма и върви към онова,което е прието в наши дни. Майкъл Рутър публикува резултатите от едно изчерпателно изследване на литературата относно аутизма и симптомите, които са свързани с него. Той предлага тези симптоми да бъдат групирани в 3 големи категории:
-липса на интерес към общуване с другите
-нарушения в комуникацията по-скоро в качествен, отколкото в количествен аспект
-липса на въображение,проявявана чрез много ограничени интереси или ритуално поведение.
Освен това Рутър е първият,който уточнява, че появата на тези симптоми става преди третата година от раждането. През 70-те години постепенно си прбива път идеята,че аутизмът не е единственото по рода си явление. През 1979 г. Лорна Уинг предполага, че аутизмът е едно от разстройствата, чиито основни проблеми са смущенията в социализирането, речта и интересите/поведението.
С.Поява на термина ГРР
В третата версия на DSM /1980/ се забелязва отражението на тази промяна във възприемането на проблема. Сега аутизмът се нарича "детски аутизъм" и е групиран с още три разстройства в нома рубрика, озаглавена "Генерализирани разстройства на развитието" /ГРР/.
ГРР са дефинирани като група от тежки и ранни разстройства,които се характеризират с изоставане и деформации в развитието на комуникацията, на социалните и познавателните умения.
DSM-III-R, публикуван през 1987 г. групира разстройствата, влизащи в ГРР, като ги намалява от 4 на 2: аутизъм и неспецифични ГРР. За пръв път използваните критерии за поставяне на диагноза са конкретни и оперативни.
През 1994 г. DSM-IV-R позиционира аутизма като разстройство между още четири категории. Днес в ГРР влизат:
-синдромът на Рет
-дезинтегративните разстройства на детството /синдром на Хелър/, наричан още детска деменция или дезинтегративна психоза
-синдромът на Аспергер
-неспецифичните ГРР.
Тази класификация представлява консенсус,но най-вече американски, тъй като Международната класификация на болестите, изработена от европейски експерти,в десетото си издание /МКБ-10/ предлага 8 подкатегории на ГРР:
-детски аутизъм
-атипичен аутизом
-синдром на Рет
-синдром на Аспергер
-дезинтегративни разстройства на детството
-разстройства с хиперкинезия,свързана с умствена недостатъчност и със стереотипни движения
-други ГРР
-неспецифични ГРР.
За това различие можем да запомним,че въпреки липсата на единодушие относно подкатегориите,двете системи за класификация са на едно мнениепо понятието ГРР. това понятие завършва процеса на оценяване на съвкупността от симптомите,проявавани не само от хора със симптоматиката на аутизма,а и от такива с подобна симптоматика. Резултатът е идентификация и на други разстройства, групирани в същата голяма категория.
D.Две различни концепции:европейска и американска
Полезно е да отбележим,че относно критериите за класификация, използвани при поствянето на диагноза, американската гледна точка се различава от европейската, което оказва влияние върху последващата интервенция. Френската медицинска общност си има своя собствена класификация на психичните заболявания /ситуираща аутизма в общата категория на детските психози/ и не използва международните диагностични класификации, признати от научната общност като утвърдени и надеждни.
Между главните автори на различните класификации липсва съгласуваност. повечето от френските психиатри дават предимство на хипотезата да психогенетичния произход и така насочват децата към психиатричния сектор с психоаналитичен подход в специализираните грижи. В Квебек напротив, ние следваме американския модел.
Макар че диагнозата трябва да бъде поставена от психиатър, хипотезата за органичния произход на разстройствата в развитието се приема по-охотно и децата са по-склонни да се възползват от специалното образование, съобразено с техните характеристики, което им позволява да развият максимално своята личност.
Е.Дефиниция
Според DSM-IV /1996, стр.79/ дефиницията на аутизма е световно призната /или поне използвана/. Основните му характеристика са "категорично изразено анормално развитие или недостатъчно социално взаимодействие и комуникация със значително ограничен репертояр от дейности и интереси. Проявленията на разстройството варират широко според стадия на развитие на хронологичната възраст на лицето." Диагностичните критерии за аутистично разстройство се намират в 3 сфери и имат 12 елемента:
А.Съвкупност от 6 /или повече/ от елементите, описани в (1), (2) и (3), от които поне два от (1), един от (2) и един от (3):
(1)качествена деформация на социалните взаимодействия,за което свидетелстват поне два от следните елементи:
а)подчертана деформация в използването на многобройните невербални поведения като например визуалния контакт, лицевата мимика, позите на тялото,жестовете;
b)неспособност да се установяват взаимоотношения с връстници на същото ниво на развитие;
с)субектът не се старае спонтанно да споделя своите удоволствия,своите интереси или успехи с други хора /например не се старае да покаже,да посочи с пръст или да донесе предметите,които го интересуват/;
d)липса на социална или емоционална зваимност.
(2)качествена деформация на комуникацията,за което свидетелства поне един от следните елементи:
а)изоставане или напълно отсъствие на говоримата реч /без опит за компенсиране чрез други начини на комуникация, като жестове или мимики/;
b)изразена неспособност за започване и поддържане ва разговори с друг при деца,владеещи достатъчно добре речта;
с)стереотипно и повтарящо се използване на речта или на идеосинкретична реч;
d)липса на разнообразна испонтанна симулативна или социално-подражателна игра, съответстваща на нивото на развитие.
(3) ограничен, повтарящ се и стереотипен характер на поведението, интересите и дейностите, за което свидетелства поне един от следните елементи:
а)анормална по интензивност или по ориентация натрапливост, вписана в стереотипни и ограничени занимания;
b)външно непреклонна привързаност към специфични ритуални и нефункционални привички;
с)стереотипни и повтарящи се двигателни маниеризми /например пляскане с ръце или усукване на ръцете или пръстите, сложни движения на цялото тяло/;
d)упорито натрапливо отношение към някои части на предметите.
В.Изаставане или анормално функциониране,започващо преди 3-годишна възраст в поне една от следните области:
(1)социални взаимодействия;
(2)необходима за социална комуникация реч;
(3)символична или въображаема игра.
С.Разстройството не е по-добре обяснено от диагнозата "синдром на Рет" или "дезинтегративно разстройство на детството".
F.Превалентност и свързани с разстройството смущения
Според DSM-IV /1996/ изследванията показват, че на 10 000 души има от 2 до 5 случая на аутизъм. Френската ANDEM /Национална агенция за развитие на медицинската оценка/ говори по-скоро за превалентност от 4 до 5,6%. В повечето от случаите съществува диагноза, свързана с умствена недостатъчност,чиято честота и сериознос,според авторите, варира.
Според Голдбърг /1986/ 85% от децата, засегнати от аутизъм,имат също и умствена недостатъчност,през по-голямата част от времете тежка, докато DSM-IV говори за 75% от децата аутисти с асоциирана умствена изостаналост, която обикновено е със средно изразена тежест /IQ 35-50/. Всички са съгласни,че аутизмът засяга по-често момчетата, отколкото момичетата, в пропорция 4-5 към 1, освен ANDEM , според която половото съотношение е 3 към 1. Докладваните във френските изследвания различни данни могат да се обяснят с рзличията в дефиницията и възприетата класификация.
G.Причини
Относно причините за аутизма мненията варират, макар и повечето автори да приемат, че те са многобройни. За произхода на аутизма има главно две теории: психогенетичната хипотеза/предпочитана, както казахме, във Франция/ и органичната хипотеза /харесвана по-скоро в Северна Америка/.
Според CCNE /Национален консултативен комитет по етика в науката и здравеопазването/ психоаналитичната теория обяснява аутизма с дисхармония в ранните взаимоотношения между майката и детето. Аутистичният синдром е особен начин на психическа организация в отговор на тази дисфункция.
Психоаналитичната теория беше развита през 50-те години, време, когато не разполагахме с днешните средства за изследване на централната нервна система. Тази теория нее построена върху научни данни, а се опира на изследвания на определени случаи и предлага модели за обяснение на симптомите, изхождайки от психоаналитични понятия. не съществява нито едно епидемиологично изследване в подкрепа на тази теория.
Напротив, предпретите през 70-те години изследвания, най-вече от англо-саксонски учени, но подкрепени и от Фомбон /1995/, показват, че няма аргументи в полза на факторите от обкръжението, особено на тези,свързани с депресията на майката. Ако проследим децата,чиито майки страдат от тежки повтарящи се депресии, щи констатираме, че това няма връзка с аутизма. Децата, отглеждани в изключително неблагоприятни условия, както някои, които живеят в атмосфера на недостатъчна обич, не са прекалено много срез аутистичния контингент.
Изказана през 1965 г. от Бърнард Римланд, хипотезата за органичния произход на аутизма сега е потвърдена от епидемиологични изследвания,които изасняват някои страни на въпроса.
А)Инфекциозни фактори
Твърди се,че влиянието на инфекциозните фактори не е доказано. Макар и DSM-IV /1996, стр.81/ да отбелязва, че аутистичният синдржм може да е свързан с наследствена рубеола, това не е убедително, тъй като някои случаи на наследтвена рубеола се подобряват с растежа, противно на това, което се наблюдава при аутизма.
B)Генетични фактори
Генетичните фактори по-добре могат да дадат макар и частично обяснение. Както CCNE, така и DSM-IV потвърждават, че съществява повишен риск от аутистичнж смущение при братята или сестрите на хора,засегнати от това разстройство. този риск е около 3%,което е с около 60 пъти повече, отколкото при останалите хора. От друга страна при родствениците по пряка линия има повишена заболеваемост от аномалии в развитието на речта или социалните взаимоотношения,близки до тези, наблюдавани при аутизма.
Все пак тези аномалии са с по-ниска интензивност /разширен фенотип на аутизма/. Направените при близнаци изследвания показват, че при еднояйчните съвпадението е 60-70%, а при двуяйчните-3-4%, съответно 90% и 10% ако се държи сметка за разширения фенотип.
Някои генетични заболявания, а също и медицински и неврологичнидеформации може да са свързани с аутизма. такива случаи има около 10%. Що се отнася до туберозната склероза,установено е,че от нея страдат от 1 до 4% деца аутисти, докато 20 до 40% от децата с туберозна склероза имат някакъв аутистичен синдром. Около 5% от децата аутисти са със синдрома на чупливата Х-хромозома, но този процент не е по-висок, отколкото при другите момчета неаутисти с умствена недостатъчност. И обратно, 30-40% от момчетата, засегнати от синдрома на чупливата Х-хромозома имат някакъв аутистичен синдром. Но има и твърде много момичета,страдащи от аутизъм,за да бъде свързан синдрома единствено с Х-хромозомата. По всяка вероятност аутизмът е най-често предаваното психопатологично разстройство. Следователно генетичните фактори изглежда са определящи. Наличните факти показват,че не се касае за моногенно заболяване /CCNE/.
С)Невробиологични фактори
Според някои специалисти /Университетки болничен център в Тур,Франция, цитиран от CCNE/, изследвания на нивото на серотонина в кръвта биха довели до заключението, че системите, произвеждащи и регулиращи катехоламините, са замесени в патогенезата на аутистичния синдром. Според DSM-IV /1996/ обаче, тази хипотеза няма никаква диагностична стойност.
D)Мозъчни фактори
Други изследователи се съсредоточиха върху мозъчната дисфункция и чрез скениране на мозъка се опитаха да разберат аутизма. Чрез изследване на мозъчния кръвоток се установи намалено кръвоснабдяване на фронталните мозъчни дялове при тригодишните деца аутисти.Ново изследване на тези деца на 6-годишна възраст показа,че кръвотокът се е нормализирал. Тези резултати подсказват изоставане в метаболитното съзряване на фронталните лобове при децата аутисти /Университетски болничен център в Тур, цитиран от CCNE,1996/.
Източник:http://ivanrilski.org
|
|
